感染 (35%)
惡心是人體一種精神活動(dòng)，多種因素可引起惡心，病毒性急性胃腸炎，細(xì)菌性急性胃腸炎，急性病毒性肝炎等，闌尾炎，膽囊炎，腹膜炎，急性輸卵管，盆腔炎等都是引起惡心的病因。
腹腔其他臟器疾病(10%)
(1)臟器疼痛：胰腺炎，膽石癥，腎結(jié)石，腸缺血，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。(2)胃腸道梗阻：幽門梗阻(潰瘍病，胃癌，腔外腫物壓迫)，十二指腸梗阻(十二指腸癌，胰腺癌)，腸粘連，腸套疊，絞窄疝，克羅恩病，腸結(jié)核，腸道腫瘤，腸蛔蟲，腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征，輸出襻綜合征，胃腸動(dòng)力障礙(糖尿病胃輕癱，非糖尿病胃輕癱)，假性腸梗阻(結(jié)締組織病，糖尿病性腸神經(jīng)病，腫瘤性腸神經(jīng)病，淀粉樣變等)。
內(nèi)分泌代謝性疾病(15%)
低鈉血癥，代謝性酸中毒，營養(yǎng)不良，維生素缺乏癥，糖尿病酸中毒，甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能低下，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，垂體功能低下，腎上腺功能低下，各種內(nèi)分泌危象，尿毒癥等。
1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎，腦膜炎)，腦腫瘤，腦供血不足，腦出血，顱腦外傷，腦寄生蟲病等。
2.藥物等理化因素
麻醉劑，洋地黃類，化療藥物，抗生素，多巴胺受體激動(dòng)藥，非甾體抗炎藥，茶堿，酒精，放射線等。
3.精神性嘔吐
神經(jīng)性多食，神經(jīng)性厭食。
4.前庭疾病
暈動(dòng)癥，梅尼埃病，內(nèi)耳迷路炎。
5.妊娠嘔吐
妊娠劇吐，妊娠期急性脂肪肝。
6.其他
心肺疾患(心肌梗死，肺梗死，高血壓，急性肺部感染，肺心病)，泌尿系疾患(急性腎炎，急性腎盂腎炎，尿毒癥)，周期性嘔吐，術(shù)后惡心嘔吐，青光眼等。
1.嘔吐的伴隨癥狀
嘔吐伴發(fā)熱者，須注意急性感染性疾病;嘔吐伴有不潔飲食或同食者集體發(fā)病者，應(yīng)考慮食物或藥物中毒;嘔吐伴胸痛，常見于急性心肌梗死或急性肺梗死等;嘔吐伴有腹痛者，常見于腹腔臟器炎癥，梗阻和破裂;腹痛于嘔吐后暫時(shí)緩解者，提示消化性潰瘍，急性胃炎及胃腸道梗阻性疾病;嘔吐后腹痛不能緩解者，常見于膽道疾患，泌尿系疾患，急性胰腺炎等;嘔吐伴頭痛，除考慮顱內(nèi)高壓的疾患外，還應(yīng)考慮偏頭痛，鼻炎，青光眼及屈光不正等疾病;嘔吐伴眩暈，應(yīng)考慮前庭，迷路疾病，基底椎動(dòng)脈供血不足，小腦后下動(dòng)脈供血不足以及某些藥物(氨基甙類抗生素)引起的腦神經(jīng)損傷。
2.嘔吐的方式和特征
噴射性嘔吐多見于顱內(nèi)炎癥，水腫出血，占位性病變，腦膜炎癥粘連等所致顱內(nèi)壓增高，通常不伴有惡心，此外，青光眼和第8對腦神經(jīng)病變也可出現(xiàn)噴射性嘔吐，嘔吐不費(fèi)力，餐后即發(fā)生，嘔吐物量少，見于精神性嘔吐。
應(yīng)注意嘔吐物的量，性狀和氣味等，嘔吐物量大，且含有腐爛食物提示幽門梗阻伴胃潴留，胃輕癱及小腸上段梗阻等;嘔吐物為咖啡樣或血性見于上消化道出血，含有未完全消化的食物則提示食管性嘔吐(賁門失弛緩癥，食管憩窒，食管癌等)和見于神經(jīng)性嘔吐;含有膽汁者，常見于頻繁劇烈嘔吐，十二指腸乳頭以下的十二指腸或小腸梗阻，膽囊炎，膽石癥及胃大部切除術(shù)后等，有時(shí)見于妊娠劇吐，暈動(dòng)癥;嘔吐物有酸臭味者，或胃內(nèi)容物有糞臭味提示小腸低位梗阻，麻痹性腸梗阻，結(jié)腸梗阻而回肓瓣關(guān)閉不全或胃結(jié)腸瘺等。
3.嘔吐和進(jìn)食的時(shí)相關(guān)系
進(jìn)食過程或進(jìn)食后早期發(fā)生嘔吐，常見于幽門管潰瘍或精神性嘔吐;進(jìn)食后期或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻，腸梗阻，胃輕癱或腸系膜上動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致十二指腸壅積;晨時(shí)嘔吐多見于妊娠嘔吐，有時(shí)亦見于尿毒癥，慢性酒精中毒和顱內(nèi)高壓癥等。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.病史：
(1)藥物或放射線接觸史：易引起嘔吐的常用藥物有某些抗生素，洋地黃，茶堿，化療藥物，麻醉劑，酒精等，深部射線治療，鐳照射治療和60鈷照射治療，常引起惡心嘔吐。
(2)其他：嘔吐可為許多系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)之一，包括糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)或低減，腎上腺功能低減等內(nèi)分泌疾病，硬皮病等結(jié)締組織病，腦供血不足，腦出血，腦瘤，腦膜炎，腦外傷等中樞神經(jīng)疾病，尿毒癥等腎臟疾病。
2.臨床表現(xiàn)。
3.體格檢查
(1)一般情況：應(yīng)注意神志，營養(yǎng)狀態(tài)，有無脫水，循環(huán)衰竭，貧血及發(fā)熱等。
(2)腹部體征：應(yīng)注意胃型，胃蠕動(dòng)波，振水聲等幽門梗阻表現(xiàn);腸鳴音亢進(jìn)，腸型等急性腸梗阻表現(xiàn);腹肌緊張，壓痛，反跳痛等急腹癥表現(xiàn)，此外，還應(yīng)注意有無腹部腫塊，疝等。
(3)其他
?、傺鄄繖z查注意眼球震顫，眼壓測定，眼底有無視盤水腫等。
?、谟袩o病理反射及腹膜刺激征等。
鑒別診斷
1.急性感染
急性胃腸炎有許多病因，常見有細(xì)菌感染，病毒感染，化學(xué)性和物理性刺激，過敏因素和應(yīng)激因素作用等，其中急性非傷寒性沙門菌感染是嘔吐的常見原因，急性胃腸炎所引起的嘔吐常伴有發(fā)熱，頭痛，肌痛，腹痛，腹瀉等，另外，惡心嘔吐也是急性病毒性肝炎的前驅(qū)癥狀，某些病毒感染可引起流行性嘔吐，其主要的臨床特征有：突然出現(xiàn)頻繁的惡心嘔吐，多見于早晨發(fā)生，常伴有頭暈，頭痛，肌肉酸痛，出汗等，該病恢復(fù)較快，通常10天左右嘔吐停止，但3周后有可能復(fù)發(fā)。
2.臟器疼痛所致惡心嘔吐
屬反射性嘔吐，如急性腸梗阻，膽管結(jié)石，輸尿管結(jié)石，腸扭轉(zhuǎn)，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，急性內(nèi)臟炎癥(闌尾炎，胰腺炎，膽囊炎，憩室炎，腹膜炎，重癥克羅恩病及潰瘍性結(jié)腸炎等)常伴有惡心嘔吐，患者多有相應(yīng)的體征，如腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音變化等，實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞升高，有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或膽紅素升高(膽石癥)。
3.機(jī)械性梗阻
(1)幽門梗阻
急性幽門管或十二指腸壺腹?jié)兛墒褂拈T充血水腫，括約肌痙攣引起幽門梗阻，表現(xiàn)為惡心，嘔吐，腹痛，嘔吐常于進(jìn)食后3～4h發(fā)生，嘔吐后腹痛緩解，經(jīng)抗?jié)冎委熂翱刂骑嬍澈?，惡心，嘔吐癥狀可消失。
慢性十二指腸潰瘍瘢痕引起的幽門梗阻表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹部飽脹感，遲發(fā)性嘔吐，嘔吐物量大，酸臭，可含隔夜食物，上腹部可見擴(kuò)張的胃型和蠕動(dòng)波并可聞及振水聲。
胃竇幽門區(qū)晚期腫瘤也可引起幽門梗阻，表現(xiàn)為惡心嘔吐，食欲不振，貧血，消瘦，乏力，上腹疼痛等。
(2)十二指腸壓迫或狹窄
引起十二指腸狹窄的病變有十二指腸癌，克羅恩病，腸結(jié)核等，引起腔外壓迫的疾病有胰頭，胰體癌及腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征，這類嘔吐的特點(diǎn)是餐后遲發(fā)性嘔吐，伴有上腹部飽脹不適，有時(shí)伴有上腹部痙攣性疼痛，嘔吐物中常含膽汁，嘔吐后腹部癥狀迅速緩解，腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征多發(fā)生于近期消瘦，臥床，脊柱前凸患者，前傾位或胸膝位時(shí)嘔吐可消失，胃腸造影示十二指腸水平部中線右側(cè)呈垂直性銳性截?cái)啵讣敖耸改c擴(kuò)張，患者有時(shí)需作松解或短路手術(shù)。
(3)腸梗阻
腸腔的腫瘤，結(jié)核及克羅恩病等，或腸外粘連壓迫均可引起腸道排空障礙，導(dǎo)致腸梗阻，常表現(xiàn)為腹痛，腹脹，惡心嘔吐和肛門停止排便排氣，嘔吐反復(fù)發(fā)作較劇烈，早期嘔吐為食物，胃液或膽汁，之后嘔吐物呈棕色或淺綠色，晚期呈糞質(zhì)樣，帶惡臭味，嘔吐后腹痛常無明顯減輕，檢查可見腸型，壓痛明顯，可捫及包塊，腸鳴音亢進(jìn)，結(jié)合腹部X線平片等檢查，可作出診斷。
4.內(nèi)分泌或代謝性疾病
許多內(nèi)分泌疾病可出現(xiàn)惡心嘔吐，如胃輕癱，結(jié)締組織病性甲亢危象，甲低危象，垂體腎上腎危象，糖尿病酸中毒等，惡心嘔吐可是少數(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者早期的主要癥狀，低鈉血癥可以反射性的引起惡心嘔吐，另外，惡心嘔吐常出現(xiàn)于尿毒癥的早期，伴有食欲減退，呃逆，腹瀉等消化道癥狀，根據(jù)各種疾病的臨床特征及輔助檢查，可明確惡心嘔吐的病因。
5.藥物性嘔吐
藥物是引起惡心，嘔吐的最常見原因之一，藥物和(或)其代謝產(chǎn)物，一方面可通過刺激CTZ受體(如多巴胺受體)，由此產(chǎn)生沖動(dòng)并傳導(dǎo)至嘔吐中樞，引起惡心嘔吐，如化療藥物，麻醉藥物，洋地黃類藥物等;另一方面可刺激胃腸道，使胃腸道神經(jīng)興奮，并發(fā)出沖動(dòng)傳入嘔吐中樞，引起嘔吐中樞興奮，出現(xiàn)惡心嘔吐，如部分化療藥物，非甾體抗炎藥及某些抗生素等。
6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病
腦血管病，頸椎病及各種原因所致的顱內(nèi)壓增高均可引起惡心，嘔吐。
(1)腦血管病
常見疾病有偏頭痛和椎基底動(dòng)脈供血不足，偏頭痛可能與5-羥色胺，緩激肽等血管活性物質(zhì)引起血管運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，常見的誘因有情緒激動(dòng)，失眠，飲酒及過量吸煙等，主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性單側(cè)頭痛，嘔吐常呈噴射狀，嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后頭痛可減輕，還伴有面色蒼白，出冷汗，視覺改變及嗜睡等癥狀，應(yīng)用麥角衍生物制劑可迅速緩解癥狀，椎-基底動(dòng)脈供血不足也可出現(xiàn)惡心嘔吐，且有眩暈，視力障礙，共濟(jì)失調(diào)，頭痛，意識障礙等表現(xiàn)。
(2)顱內(nèi)壓增高
腦血管破裂或阻塞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(如急性腦炎，腦膜炎)和顱內(nèi)腫瘤均可引起顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)嘔吐，其特點(diǎn)為嘔吐前常無惡心或輕微惡心，嘔吐呈噴射狀與飲食無關(guān)，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，常伴有劇烈頭痛和不同程度的意識障礙，嘔吐后頭痛減輕不明顯;腦血管意外常出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，意識障礙，偏癱等;顱內(nèi)感染者除頭痛，嘔吐外，還伴有畏寒，發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克;腦腫瘤的嘔吐常在頭痛劇烈時(shí)發(fā)生，嘔吐后頭痛可暫時(shí)減輕，常伴有不同程度腦神經(jīng)損害的癥狀。
7.妊娠嘔吐
惡心嘔吐是妊娠期最常見的臨床表現(xiàn)之一，50%～90%的妊娠婦女有惡心，25%～55%的孕婦出現(xiàn)嘔吐，惡心嘔吐常發(fā)生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失，嘔吐多見于早晨空腹時(shí)，常因睡眠紊亂，疲勞，情緒激動(dòng)等情況而誘發(fā)，孕婦若為第一次懷孕，更易出現(xiàn)妊娠嘔吐，妊娠嘔吐一般不引起水電解質(zhì)平衡或營養(yǎng)障礙，也不危及孕婦和胎兒的安全和健康;約3.5%妊娠婦女妊娠劇吐可引起嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和酮癥酸中毒，妊娠劇吐較易發(fā)生于多胎妊娠，葡萄胎及年輕而精神狀態(tài)欠穩(wěn)定的婦女，關(guān)于妊娠嘔吐的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，可能與內(nèi)分泌因素和精神因素有關(guān)。
8.精神性嘔吐
精神性嘔吐常見于年輕女性，有較明顯的精神心理障礙，包括神經(jīng)性嘔吐，神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性多食，嘔吐發(fā)作和精神緊張，憂慮或精神受刺激密切相關(guān)，嘔吐常發(fā)生于進(jìn)食開始或進(jìn)食結(jié)束時(shí)，無惡心，嘔吐不費(fèi)力，嘔吐物不多，常為食物或黏液，吐畢又可進(jìn)食，患者可自我控制或誘發(fā)嘔吐，除了神經(jīng)性厭食者因懼怕或拒絕進(jìn)食可有極度消瘦和營養(yǎng)不良，閉經(jīng)外，許多神經(jīng)性嘔吐患者食欲及營養(yǎng)狀態(tài)基本正常，有時(shí)患者甚至多食導(dǎo)致營養(yǎng)過剩。
9.內(nèi)耳前庭疾病
內(nèi)耳前庭疾病所致惡心嘔吐的特點(diǎn)是嘔吐突然發(fā)作，較劇烈，有時(shí)呈噴射狀，多伴眩暈，頭痛，耳鳴，聽力下降等，常見疾病有暈動(dòng)癥，迷路炎和梅尼埃病(Meniere’s disease)等。
(1)暈動(dòng)癥
主要臨床表現(xiàn)為頭暈，惡心嘔吐等，惡心常較明顯，嘔吐常于頭暈后發(fā)生，多呈噴射狀，并伴上腹部不適，出冷汗，面色蒼白，流涎等，暈動(dòng)癥的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能是由于某些因素刺激內(nèi)耳前庭部，反射性引起嘔吐中樞興奮所致。
(2)迷路炎
是急慢性中耳炎的常見并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)除了惡心嘔吐外，還伴有發(fā)作性眩暈，眼球震顫等。
(3)梅尼埃病
最突出的臨床表現(xiàn)為發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴惡心嘔吐，耳鳴，耳聾，眼球震顫等，嘔吐常于眩暈后發(fā)生，可呈噴射狀，伴惡心，嘔吐后眩暈無明顯減輕。
由于引起惡心、嘔吐的疾病很多，惡心、嘔吐僅是疾病的癥狀之一，因此，在未明確病因之前不應(yīng)盲目應(yīng)用作用于嘔吐中樞的強(qiáng)鎮(zhèn)吐藥物，否則會(huì)貽誤病情。只有在明確了導(dǎo)致嘔吐的病因之后，在積極治療病因的基礎(chǔ)上，才能行必要的對癥治療。
1.胃腸道疾病
包括食管、胃、十二指腸直至空腸、回腸、結(jié)腸及直腸在內(nèi)的任何部位的病變都有可能引起惡心、嘔吐的癥狀，其中以食管狹窄、食管癌、賁門失弛緩、賁門癌、胃竇部嗜酸性肉芽腫、胃竇部巨大潰瘍或癌腫、十二指腸潰瘍或郁積癥、多種原因?qū)е碌男∧c與大腸梗阻或急性胃、小腸或大腸的炎癥性病變?yōu)樽畛Ｒ姷牟∫?。因消化道良性或惡性病變造成的狹窄或梗阻所致的嘔吐，藥物治療是無效的，只有經(jīng)擴(kuò)張、置入支架或手術(shù)治療，解除狹窄或梗阻之后，嘔吐癥狀才會(huì)消失。對于賁門失弛緩癥患者，在未進(jìn)行擴(kuò)張或手術(shù)治療之前，可選用鈣離子通道拮抗藥或硝酸甘油餐前半小時(shí)口服或餐前15～30min舌下含化治療，早期可改善嘔吐及梗阻癥狀;或者試用肉毒桿菌毒素行狹窄局部注射治療。胃腸道急性炎癥性病變引起的嘔吐，應(yīng)積極選用抗生素并糾正電解質(zhì)紊亂及補(bǔ)充維生素;胃腸動(dòng)力障礙引起的惡心與嘔吐則可應(yīng)用莫沙必利等促胃腸動(dòng)力劑;如果嘔吐是由胃腸道痙攣所致，則可應(yīng)用東菪莨堿等抗膽堿能藥物。
2.肝臟、膽道及胰腺疾病
是導(dǎo)致惡心、嘔吐的常見病因之一。惡心、嘔吐可是急性病毒性肝炎的早期癥狀，常與食欲減退、厭油膩食物及上腹部飽脹同時(shí)出現(xiàn)，隨著護(hù)肝治療及適當(dāng)?shù)男菹⒅?，惡心與嘔吐可逐漸消失。嘔吐也是膽道梗阻或絞痛常伴隨的癥狀，只有當(dāng)膽道梗阻或炎癥消除之后，嘔吐才會(huì)停止;急性胰腺炎時(shí)常伴隨有惡心與嘔吐癥狀，只有隨著采用胃腸減壓，減少胰液與胰酶的分泌等措施之后，嘔吐才會(huì)逐步緩解或終止。
3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變
包括各種原因所致的腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦血管病及顱腦外傷等病變，均可引起顱內(nèi)壓力增高而導(dǎo)致惡心、嘔吐。治療的重要措施之一是應(yīng)用降低顱內(nèi)高壓、減輕腦細(xì)胞水腫的藥物治療，脫水治療后，不僅可改善嘔吐的癥狀，更重要的是起到了保護(hù)或恢復(fù)腦細(xì)胞功能的作用。
4.藥物所致的嘔吐
多種藥物有引起惡心與嘔吐的不良反應(yīng)，一般而言，只要立即停止應(yīng)用引起嘔吐的藥物，嘔吐癥狀就會(huì)減輕直至消失，因此并不需要應(yīng)用鎮(zhèn)吐類藥物。目前臨床上對某些惡性腫瘤或血液系統(tǒng)的惡性疾病(如白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞病等)常采取聯(lián)合化療或放療，或?qū)δ承盒阅[瘤采用抗癌藥物行介入治療。但無論在治療過程中或治療之后，均可引起較嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，最突出的表現(xiàn)是惡心與嘔吐。為了預(yù)防或減輕此不良反應(yīng)，常可應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥物進(jìn)行治療，常用的藥物有昂丹司瓊(奧丹西龍)(商品名：樞復(fù)寧)、格拉司瓊(商品名：康泉)及昂丹司瓊等。必須指出，應(yīng)用這些作用強(qiáng)的鎮(zhèn)吐藥物之后，也會(huì)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或胃腸道的不良反應(yīng)，故應(yīng)嚴(yán)格控制藥物的劑量及間隔時(shí)間。
5.神經(jīng)、精神因素所致的嘔吐
對此類原因所致的嘔吐，心理治療是關(guān)鍵。首先應(yīng)消除患者的精神心理障礙，其次可配合藥物治療，常用的藥物是鎮(zhèn)靜藥與胃腸促動(dòng)力劑，重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁藥物治療。禁忌應(yīng)用昂丹司瓊(奧丹西龍)等強(qiáng)烈作用的鎮(zhèn)吐藥。
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