心肌梗死

1.監(jiān)護和一般治療

無并發(fā)癥者急性期絕對臥床1～3天;吸氧;持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴重心律失常、低血壓等患者臥床時間及出院時間需酌情延長。

2.鎮(zhèn)靜止痛

小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮(安定)口服。

3.調(diào)整血容量

入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補液，注意出入量平衡。

4.再灌注治療，縮小梗死面積

再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時內(nèi)開通閉塞冠狀動脈，恢復血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大?！皶r間就是心肌，時間就是生命”。因此，對所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。

(1)直接冠狀動脈介入治療(PCI)

在有急診PCI條件的醫(yī)院，在患者到達醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴張的情況下，對所有發(fā)病12小時以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應進行直接PCI治療，球囊擴張使冠狀動脈再通，必要時置入支架。急性期只對梗死相關動脈進行處理。對心源性休克患者不論發(fā)病時間都應行直接PCI治療。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。

(2)溶栓治療

如無急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴張時，若患者無溶栓治療禁忌證，對發(fā)病12小時內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者應進行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進一步治療。

非ST段抬高型心肌梗死患者不應進行溶栓治療。

5.藥物治療

持續(xù)胸痛患者若無低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無禁忌證的患者均應口服阿司匹林，置入藥物支架患者應服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應用rt-PA溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3～5天。對無禁忌證的患者應給與?阻滯劑。對無低血壓的患者應給與腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑(ACEI)，對ACEI不能耐受者可應用血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。對β受體阻滯劑有禁忌證(如支氣管痙攣)而患者持續(xù)有缺血或心房顫動、心房撲動伴快速心室率，而無心力衰竭、左室功能失調(diào)及房室傳導阻滯的情況下，可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應給與他汀類藥物。

6.抗心律失常

偶發(fā)室性早搏可嚴密觀察，不需用藥;頻發(fā)室性早搏或室性心動過速(室速)時，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點滴;效果不好時可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時，盡快采用直流電除顫。對緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射;Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯時，可安置臨時起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動過速和快心室率心房顫動可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對心室率快、藥物治療無效而影響血液動力學者，應直流電同步電轉(zhuǎn)復。