問：
我兒現(xiàn)70天，出生時醫(yī)生診斷為缺血缺氧性腦病，后在醫(yī)院治療了2個療程，用藥為：第一次：腦活素、CTP，第二次：CTP，腦苷肌泰，肌鞍苔苷。兩次治療后，患兒煩躁、尖叫明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)檢查腦部CT、腦電圖一切正常，患兒也無異常，請問后續(xù)如何治療。
答：
您好：建議您在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，按時復(fù)查。
新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指在圍產(chǎn)期窒息缺氧導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。
一、臨床診斷依據(jù)
1.有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的異常產(chǎn)科病史及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，如胎動明顯減少、胎心變慢<100/min、胎糞污染羊水呈III度以上混濁。
2.出生時有窒息，尤其是：Apgar評分1分鐘≤3分，5分鐘≤6分;經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸;需有氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上。
3.生后12小時內(nèi)：意識障礙，如過度興奮(肢體顫抖、睜眼時間長、凝視等)、嗜睡、昏睡甚至昏迷;肢體肌張力改變，如張力減弱、松軟;原始反射異常，如擁抱反射過分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。
4.病情較重時可有驚厥，因腦水腫而出現(xiàn)囟門張力增高。
5.重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀，如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴大，對光反應(yīng)遲鈍，甚至消失，部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。
6. HIE應(yīng)注意與產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血區(qū)別，并需除外宮內(nèi)感染性腦炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。
二、影像學(xué)檢查
進(jìn)一步明確HIE病變部位和范圍，確定是否合并顱內(nèi)出血和出血類型，動態(tài)系列檢查對評估預(yù)后有一定意義。
由于生后病變繼續(xù)進(jìn)展，不同病程階段影像檢查所見不同：通常生后3天內(nèi)以腦水腫為主，也可檢查有無顱內(nèi)出血;生后4~10天檢查有無腦實質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血;3~4周后檢查仍有病變存在，與預(yù)后關(guān)系密切。
1.CT檢查
(1)測定腦實質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20Hu以上，≤18Hu為低密度。
(2)要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額-枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。
(3)雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄，甚至消失，提示存在腦水腫。
(4)雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。
(5)在腦大動脈分布區(qū)見腦組織密度降低，提示存在大動脈及其分支的梗塞。
(6)在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前角外上方呈對稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出血，早產(chǎn)兒多見。
(7)根據(jù)CT檢查腦白質(zhì)低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，CT分度并不與臨床分度完全一致，2~3周后出現(xiàn)的嚴(yán)重低密度(CT值<8~10Hu=則與預(yù)后有一定關(guān)系。①輕度：散在局灶低密度影分布2個腦葉內(nèi)。②中度：低密度影超過2個腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊。③重度：彌漫性低密度影，灰、白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。中、重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)出血。
2.B超檢查
(1)腦實質(zhì)內(nèi)廣泛均勻分布的輕度回聲增強，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動脈搏動減弱，提示存在腦水腫。
(2)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈雙側(cè)對稱性強回聲反射，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷
(3)腦動脈分布區(qū)局限性強回聲反射，提示存在大腦大動脈及其分支的梗塞。
(4)冠狀切面中，側(cè)腦室前角外上方呈倒三角形雙側(cè)對稱性強回聲區(qū);矢狀切面中沿側(cè)腦室外上方呈不規(guī)則分布強回聲區(qū)，提示存在腦室周圍白質(zhì)軟化。
三、腦電圖檢查
反映疾病時腦功能障礙改變，對HIE早期診斷及預(yù)后判斷起一定作用。
1.HIE的腦電圖表現(xiàn)以背景活動異常為主，以低電壓(任何狀態(tài)下電壓都少于10~15μV)、等電位(電靜息現(xiàn)象)和爆發(fā)抑制為最多見。
2.生后1周內(nèi)檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，2~3周后腦電圖仍無顯著好轉(zhuǎn)，對判斷預(yù)后有一定意義。
3.在腦電圖檢查過程中，要注意清潔頭皮，去除胎脂，使頭皮電極電阻<10kΩ，走紙速度為10mm/s。若能做24小時動態(tài)腦電圖，更能提高臨床應(yīng)用價值。
四、臨床分度
1.HIE的神經(jīng)癥狀生后逐漸進(jìn)展，有的病例可由興奮轉(zhuǎn)入抑制甚至昏迷，于72小時達(dá)最重程度，72小時后逐漸好轉(zhuǎn)、恢復(fù)。臨床醫(yī)生應(yīng)對生后3天內(nèi)的神經(jīng)癥狀做細(xì)致的動態(tài)觀察，并給予分度。
2.產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血有時可與HIE同時并存，使病情錯綜復(fù)雜，必須注意區(qū)別，除參考產(chǎn)科病史外，還應(yīng)熟悉不同部位顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)特點，并及時做CT檢查幫助確診。
3.HIE的臨床分度見表。
五、治療
1.治療原則
(1)早治：窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀即應(yīng)開始治療，最好在24小時內(nèi)，最長不超過48小時。
(2)采取綜合措施：保證機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各臟器功能的正常運轉(zhuǎn)，對癥處理，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，促使受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。
(3)治療應(yīng)及時細(xì)心：每項治療措施都應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)精心操作，保證按時達(dá)到每階段的治療效果。
(4)足夠療程：中度HIE需治療10~14天，重度HIE治療20~28天，甚至延至新生兒期后，療程過短，影響效果，對輕度HIE不需過多干預(yù)，但應(yīng)觀察癥情變化及時處理。
(5)爭取家長的信賴與配合，即使重度HIE經(jīng)過積極治療也可減輕或避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。
2.生后3天內(nèi)的治療
主要針對窒息缺氧所致多器官功能損害，保證機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;積極控制各種神經(jīng)癥狀。
(1)維持良好的通氣、換氣功能，使血氣和pH值保持在正常范圍。窒息復(fù)蘇后低流量吸氧6小時，有青紫呼吸困難者加大吸入氧濃度和延長吸氧時間;有代謝性酸中毒者可酌情給小劑量碳酸氫鈉糾酸;有輕度呼吸性酸中毒PaCO2<9.33kPa(70mmHg)者清理呼吸道和吸氧，重度呼吸性酸中毒經(jīng)上述處理不見好轉(zhuǎn)，可考慮用呼吸機做人工通氣并攝胸片明確肺部病變性質(zhì)和程度。
(2)維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。心音低鈍、心率<120/min，或皮色蒼白、肢端發(fā)涼(上肢達(dá)肘關(guān)節(jié)、下肢達(dá)膝關(guān)節(jié))，前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細(xì)血管再充盈時間≥3秒者，用多巴胺靜滴，劑量為2.5~5.0μg/(kgomin)，診斷為缺氧缺血性心肌損害者，根據(jù)病情可考慮用多巴酚丁胺和果糖。
(3)維持血糖在正常高值(5.0mmol/L)，以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。入院最初2~3天應(yīng)有血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖值調(diào)整輸入葡萄糖量，如無明顯顱內(nèi)壓增高、嘔吐和頻繁驚厥者，可及早經(jīng)口或鼻飼喂糖水或奶，防止白天血糖過高，晚上血糖過低，葡萄糖滴入速度以6~8mg/(kg.min)為宜。
(4)控制驚厥 HIE驚厥常在12小時內(nèi)發(fā)生，首選苯巴比妥，負(fù)荷量為15~20mg/kg，肌肉注射，12小時后給維持量5mg/(kg.d)，一般用到臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)停藥。用苯巴比妥后如驚厥仍不止，可加用短效鎮(zhèn)靜藥，如水合氯醛50mg/kg肛門注入，或安定0.3~0.5mg/kg靜脈滴注。有興奮激惹患兒，雖未發(fā)生驚厥，也可早期應(yīng)用苯巴比妥10~20mg/kg。
(5)降低顱內(nèi)壓 顱壓增高最早在生后4小時出現(xiàn)，一般在24小時左右更明顯，如第1天內(nèi)出現(xiàn)前囟張力增加，可靜注速尿1.0mg/kg，6小時后如前囟仍緊張或膨隆，可用甘露醇0.25~0.5g/kg靜脈注射，4~6小時后可重復(fù)應(yīng)用，第2、3天逐漸延長時間，力爭在2~3天內(nèi)使顱壓明顯下降便可停藥。生后3天內(nèi)靜脈輸液量限制在60~80ml/(kg.d)，速度控制在3ml/(kg.h)左右，有明顯腎功能損害者，甘露醇應(yīng)慎用。顱壓增高同時合并PaCO2增高(>9.33kPa)者，可考慮用機械通氣減輕腦水腫。
(6)消除腦干癥狀 重度HIE出現(xiàn)深度昏迷，呼吸變淺變慢，節(jié)律不齊或呼吸暫停;瞳孔縮小或擴大，對光反應(yīng)消失;眼球固定或有震顫;皮色蒼白，肢端發(fā)涼和心音低鈍，皮膚毛細(xì)血管再充盈時間延長;或頻繁發(fā)作驚厥且用藥物難以控制，便應(yīng)及早開始應(yīng)用納絡(luò)酮，劑量為0.05~0.10mg/kg，靜脈注射，隨后改為0.03~0.05mg/(kg.h)靜滴，持續(xù)4~6小時，連用2~3天，或用至癥狀明顯好轉(zhuǎn)時。
(7)其他 為清除自由基可酌情用VitC 0.5g/d靜脈滴注或VitE10~50mg/d口服;合并顱內(nèi)出血者應(yīng)用VitK15~10mg/d靜注或肌注，連用2~3天。促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物在24小時后便可及早使用。
3.生后4~10天的治療
在機體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定，臟器功能已恢復(fù)，神經(jīng)癥狀已減輕的基礎(chǔ)上，應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物或改善腦血流的藥物，消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)其功能。以下各種藥物可任選一種。
(1)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物 生后24小時便可用胞二磷膽堿100~125mg/d或麗珠賽樂(國產(chǎn)腦活素)2~5ml/d靜脈滴注，加入50ml液體內(nèi)，10~14天為一療程，上述二藥可任選一藥應(yīng)用。
(2)復(fù)方丹參注射液 能調(diào)節(jié)微循環(huán)，改善腦缺血區(qū)血液供給，從而消除神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙。生后24小時便可應(yīng)用，用法為6~10ml/d，靜脈滴注，連用10~14天為一療程。
(3)經(jīng)上述治療，中度HIE患兒及部分重度HIE患兒病情從第4~5天起可開始好轉(zhuǎn)，如會哭會吮乳，肌張力見恢復(fù)，驚厥停止，顱壓增高消失等，至第7天最多至第9天病情便明顯好轉(zhuǎn)。此類患兒繼續(xù)治療至10~14天便可出院，通常不會產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。
(4)重度HIE患兒治療至第10天，仍不見明顯好轉(zhuǎn)，如意識遲鈍或昏迷，肌張力低下，原始反謝引不出，不會吮乳，或仍有驚厥和顱壓增高，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后可能不良，需延長治療時間和強化治療。此類患兒仍需注意喂養(yǎng)，在患兒可承受的基礎(chǔ)上，供給足夠的奶量和熱卡，防止產(chǎn)生低血糖。
本階段治療過程中，需逐日注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化，是否在第4~5天開始好轉(zhuǎn)，第7~9天明顯好轉(zhuǎn)，最好用NBNA評分及腦電圖監(jiān)測。
4.生后10天后的治療
主要針對重度HIE患兒對上階段治療效果不滿意者，需繼續(xù)治療以防止產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，治療重點為：
(1)麗珠賽樂(國產(chǎn)腦活素)、復(fù)方丹參注射液，可反復(fù)應(yīng)用2~3個療程。
(2)有條件者可加用腦細(xì)胞生長肽(bFGF)治療。