上尿路梗阻容易并發(fā)感染，而感染又加重梗阻，二者形成惡性循環(huán)，對(duì)腎功能造成嚴(yán)重破壞。我院自1997年6月～2003年6月共收治上尿路梗阻并發(fā)腎積膿的20例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。
1 臨床資料
20例中，男13例，女7例，年齡25～72歲，平均年齡39 歲;左側(cè)11例，右側(cè)8例，雙側(cè)1例。依其臨床表現(xiàn)可分為兩種類型:一類為急性慢性發(fā)作型，共9例，以發(fā)熱、腰痛為主;另一類為慢性病狀型，共11例，以腰部包塊，疼痛為主，體檢均有明顯的腎區(qū)叩擊痛。
輔助檢查:急性發(fā)作都有血白細(xì)胞總數(shù)偏高，而慢性型多有不同程度的貧血。有7例紅細(xì)胞在3.5×10 12 /L以下。尿常規(guī)檢查有14例尿中白細(xì)胞(+～++++)。尿培養(yǎng)陽(yáng)性12例，其中大腸桿菌8例，糞鏈球菌1例，變形桿菌1例，金黃色葡萄球菌1例，綠膿桿菌1例。
腎功能不全，血尿素氮和肌酐值均高于正常值2倍以上。對(duì)所有患者行B超檢查，均提示不同程度的腎積水并發(fā)感染，腎皮質(zhì)變薄或呈束袋狀，其中12例提示單側(cè)上尿路結(jié)石，1例為雙側(cè)上尿路結(jié)石。
18例做IVU檢查，結(jié)石發(fā)現(xiàn)例數(shù)與B超相同，有15例患腎不顯影，3例顯影欠佳，其中1例對(duì)側(cè)不顯影(雙側(cè)均有結(jié)石)，2例對(duì)側(cè)有腎積水。對(duì)患腎不顯影者，做逆行造影，12例提示上尿路梗阻，且梗阻部位以下輸尿管正常，5例做CT檢查，均提示腎臟內(nèi)有膿液積聚。
2 結(jié)果
本組20例中，11例術(shù)前已明確患腎皮質(zhì)菲薄，腎臟呈囊袋狀，遂行腎切除術(shù);6例患者腎尚有部分功能，在適當(dāng)?shù)目股刂委煹耐瑫r(shí)行腎盞或輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，及時(shí)手術(shù)解決梗阻，術(shù)后腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù);3例病情嚴(yán)重，先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，經(jīng)抗生素治療病情穩(wěn)定后行二期手術(shù)。
3 討論
從本組病例，我們認(rèn)為，由于醫(yī)療技術(shù)衛(wèi)生條件的改善和抗生素的不斷更新，與過(guò)去文獻(xiàn)報(bào)告相比，本病的臨床特點(diǎn)有明顯的變化 。術(shù)前正確診斷率提高，過(guò)去有資料報(bào)告本病曾被誤診為急性腎盂腎炎、闌尾炎、腸梗阻、腎周圍膿腫、膽結(jié)石等，誤診率達(dá)5%。
目前由于治療技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，現(xiàn)該病的誤診率下降，本組術(shù)前基本上都明確了診斷。從發(fā)病過(guò)程看有所不同，過(guò)去病狀多不易控制反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，腎功能受損嚴(yán)重，造成腎切除率高，曾報(bào)告腎切除率達(dá)86.8%，而近年多數(shù)患者就診較早，使保留患腎的可能性增大，本組腎切除率只有55%(11/20例) 。
本病就其臨床表現(xiàn)及體檢，結(jié)合血、尿檢測(cè)及IVU，B超，CT等檢查，一般可明確診斷。上尿路結(jié)石患者多有反復(fù)發(fā)作劇烈腰痛病史，若突然出現(xiàn)了高熱，腰痛加劇，抗生 素治療難以奏效，應(yīng)首先考慮本病。
本組4例，腎盂輸尿管接連部狹窄，因?yàn)橄德赃^(guò)程，腎積膿發(fā)病前多無(wú)癥狀，嚴(yán)重時(shí)腰、腹部可觸及包塊，并發(fā)感染后，即表現(xiàn)為發(fā)熱，腰痛，出現(xiàn)尿路不完全梗阻時(shí)，膀胱刺激癥狀和膿尿明顯，若尿路完全梗阻，則尿檢變化反而多不明顯。
對(duì)上述癥狀明顯而尿常規(guī)檢查及培養(yǎng)結(jié)果陰性者，不應(yīng)輕易放過(guò)。IVU可見(jiàn)患腎不顯影或顯影欠佳腎陰影增大，邊緣不整齊，提示患腎“喪失”功能，這是因腎盞內(nèi)充滿膿液，腎組織遭到嚴(yán)重破壞所致。并發(fā)結(jié)石者可見(jiàn)結(jié)石影。
B超檢查對(duì)腎積膿的診斷比尿路造影更有幫助。但為了手術(shù)時(shí)的定位，X線檢查仍很重要?；颊唧w質(zhì)差或?qū)Φ膺^(guò)敏時(shí)，可考慮做CT或MRI檢查。
上尿路梗阻并發(fā)腎積膿單用抗生素治療常難以奏效，而是否保留腎臟則要視其功能而定。若患腎呈束袋狀，已完全喪失功能，只要患者可耐受手術(shù)，均應(yīng)考慮一期手術(shù);如果只做單純引流，將給再次手術(shù)帶來(lái)很大困難;若全身情況差，不能耐受手術(shù)，可先行腎造瘺引流膿液，待全身情況好轉(zhuǎn)后再行腎切除;若有部分殘留腎功能，腎皮質(zhì)厚度平均>0.5cm，我們主張盡量保留腎臟，可先行穿刺引流，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)目股刂委煟∏榭刂坪笤傩惺中g(shù)治療。
必要時(shí)可在解除梗阻的同時(shí)做腎盂成形術(shù)。解除梗阻對(duì)治療至關(guān)重要。本組1例，腎臟多發(fā)結(jié)石，因第一次手術(shù)未能完全取出結(jié)石，術(shù)后殘留結(jié)石再次引起梗阻及感染，因此對(duì)此種情況應(yīng)盡量取凈結(jié)石，以免遺留后患，若術(shù)中見(jiàn)腎體積較大，可先抽膿液，使手術(shù)易于施行，同時(shí)注意保護(hù)切口免受污染，以減少發(fā)生術(shù)后切口感染。