1.傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)與羅馬II標(biāo)準(zhǔn)
關(guān)于兒童功能性便秘的研究大約已有1個(gè)世紀(jì)的歷史，歷經(jīng)了幾代學(xué)者的共同努力，在診斷和治療方面均取得了一定的進(jìn)展。在不斷地臨床實(shí)踐過程中，學(xué)者們分別根據(jù)自己的心得體會，形成了一定的理論，在便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)制定方面表現(xiàn)尤為突出，其中比較有代表性的是Benninga MA標(biāo)準(zhǔn)，Loening-Bauck V標(biāo)準(zhǔn)和北美胃腸營養(yǎng)協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)，北美胃腸營養(yǎng)協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)在其協(xié)會內(nèi)部制定胃腸營養(yǎng)策略時(shí)應(yīng)用較多，在公開發(fā)表的刊物中作為正式標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行發(fā)布，因而在實(shí)際的工作中使用不多;而Benninga MA標(biāo)準(zhǔn)和Loening-Bauck V標(biāo)準(zhǔn)是在國際標(biāo)準(zhǔn)(羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)體系)出臺以前，學(xué)者們最常應(yīng)用的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，與羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)體系相對應(yīng)，我們將之稱為傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)在以往兒童功能性便秘的研究中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，可以稱為兒童功能性便秘的研究的開門石，90年代初期國內(nèi)外絕大部分關(guān)于兒童功能性便秘的研究都是建立在這些傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)之上的。
但是，由于這些標(biāo)準(zhǔn)是不同的專家學(xué)者在長期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出來的，且各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)尺大多以臨床癥狀為主，因此具有不同程度的主觀性，缺乏普遍統(tǒng)一性的特點(diǎn)，而且所關(guān)注人群也不盡相同，比如，Benninga MA標(biāo)準(zhǔn)比較適用于年齡較大的兒童，在癥狀標(biāo)尺選擇方面，注重了污便對于便秘診斷的作用，而Loening-Bauck V標(biāo)準(zhǔn)則不同，更適于嬰幼兒和新生兒，所選擇的標(biāo)尺中，也未提及污便以及類似的表現(xiàn)，而是有側(cè)重的強(qiáng)調(diào)了大便儲留的作用。由此可見，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的確立可能會受到來源人群的自身特征(包括地域，種族，飲食文化習(xí)慣等)或研究者主觀印象的影響，因此形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不相同。在我們進(jìn)行研究時(shí)，首先就要對便秘的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇，正是由于這些標(biāo)準(zhǔn)的不同，就可能造成我們研究時(shí)由于使用不同的標(biāo)準(zhǔn)而得到不同的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，比如在進(jìn)行流行病學(xué)時(shí)，關(guān)于便秘的發(fā)病率就可能由于所采用標(biāo)準(zhǔn)的不同而產(chǎn)生差異。另外，由于所使用的標(biāo)準(zhǔn)不同，還使得將來在對不同研究中心的結(jié)果進(jìn)行橫向比較時(shí)產(chǎn)生困難，直接導(dǎo)致的結(jié)果就是，相同的研究在不同的中心間重復(fù)進(jìn)行，浪費(fèi)大量的人力，物力和財(cái)力。為了徹底的解決上述問題，有必要在全球范圍內(nèi)建立兒童功能性便秘的國際通用標(biāo)準(zhǔn)，因而，兒童功能性便秘的羅馬II標(biāo)準(zhǔn)呼之欲出。
1997年9月，國際兒童功能性胃腸病學(xué)會功能性胃腸病( functional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs)診斷標(biāo)準(zhǔn)工作組在羅馬召開會議，首次在羅馬標(biāo)準(zhǔn)體系中建立了一個(gè)兒童分類(G類)，確立了兒童功能性便秘的國際化標(biāo)準(zhǔn)(G4b)。羅馬II標(biāo)準(zhǔn)是兒童功能性便秘有史以來的第一個(gè)全球化國際標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)志著兒童功能性便秘的研究進(jìn)入了國際化時(shí)代，是兒童功能性便秘研究史上的重要里程碑。羅馬II標(biāo)準(zhǔn)的確立為全球的兒科醫(yī)生和便秘研究者提供了規(guī)范化的診斷工具，徹底解決了橫向比較，資源浪費(fèi)的問題，可以使全球的研究者同時(shí)從不同角度，不同方面對兒童功能性便秘病因病理和治療策略進(jìn)行研究，達(dá)到了優(yōu)化資源配置，多中心聯(lián)合協(xié)作，避免重復(fù)研究的目的。
兒童功能性便秘羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)是: ①從生物，心理，社會等綜合模式加深對便秘再認(rèn)識;②建立以癥狀為基礎(chǔ),識別排除性診斷方法,特異癥狀(群) 作為兒童功能性便秘的診斷依據(jù); ③診斷前必須排除由器質(zhì)性病變導(dǎo)致的功能紊亂，即與器質(zhì)性疾病伴隨的便秘不能診斷為功能性便秘，且診斷具有嚴(yán)格的時(shí)間限制標(biāo)準(zhǔn);④對便秘的病因增加了神經(jīng)胃腸病學(xué)新概念, 強(qiáng)調(diào)了動(dòng)力異常、內(nèi)臟敏感性增高、腦-腸相互作用、腦-腸肽和受體改變，以及社會心理因素等的作用。兒童功能性便秘羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一了便秘的診斷，是便秘規(guī)范化診斷的重要組成部分，提高了對該病的認(rèn)識，也是臨床診治的依據(jù),對科學(xué)研究和臨床實(shí)踐均有重要指導(dǎo)作用。
2. Rome II標(biāo)準(zhǔn)、PACCT標(biāo)準(zhǔn)和Rome III標(biāo)準(zhǔn)
雖然兒童功能性便秘羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的制定規(guī)范了便秘的診斷，但是在臨床和科研的實(shí)際應(yīng)用中，其實(shí)用性和有效性卻受到了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。Voskuijl等人分別應(yīng)用Rome II和傳統(tǒng)Iowa標(biāo)準(zhǔn)，對同一組患者(198例)進(jìn)行診斷并對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有16%的便秘患兒不符合Rome II標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定而漏診。因此得出結(jié)論認(rèn)為Rome II標(biāo)準(zhǔn)相對嚴(yán)格，建議修訂Rome II診斷標(biāo)準(zhǔn)，在新的標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)該包括污便和糞便潴留的內(nèi)容，同時(shí)舍棄主觀年齡限定以及抑制排便行為等指標(biāo)。類似的結(jié)果也在Boccia G等人的研究中得到證實(shí)，可見雖然Rome II標(biāo)準(zhǔn)在兒童功能性便秘規(guī)范化診斷方面邁出了至關(guān)重要的一步，但由于其限制性相對嚴(yán)格的特點(diǎn)，使其僅適用于便秘診斷要求較嚴(yán)格的研究，而不適于臨床診斷應(yīng)用，而且該標(biāo)準(zhǔn)也不適用于探討兒童功能性便秘的病理生理基礎(chǔ)和臨床治療策略制定方面的研究，原因是一部分病人漏診。
為了彌補(bǔ)Rome II標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)和不足，學(xué)者們進(jìn)行了大量工作，2004年7月，第二屆世界兒童胃腸肝膽和營養(yǎng)學(xué)會在巴黎召開，來自世界各地的兒童胃腸病專家和內(nèi)科醫(yī)生對Rome II標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性進(jìn)行了客觀的評價(jià)，并對修訂Rome II標(biāo)準(zhǔn)，制定羅馬III標(biāo)準(zhǔn)的必要性進(jìn)行討論，在討論的基礎(chǔ)上達(dá)成共識，同時(shí)確立了關(guān)于兒童功能性便秘的暫行標(biāo)準(zhǔn)，即PACCT標(biāo)準(zhǔn)，本標(biāo)準(zhǔn)中，除了把傳統(tǒng)的排便頻次作為診斷標(biāo)尺以外，還增加了便失禁，糞便潴留，肛門指診，排便疼痛和憋便等5個(gè)方面的內(nèi)容，Boccia G等應(yīng)用PACCT標(biāo)準(zhǔn)和Rome II標(biāo)準(zhǔn)對128例兒童進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，PACCT標(biāo)準(zhǔn)和Rome II標(biāo)準(zhǔn)所篩選的人群不盡相同，應(yīng)用PACCT標(biāo)準(zhǔn)對兒童功能性便秘有較高的檢出率，而應(yīng)用Rome II標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，可能導(dǎo)致以排便疼痛和憋便為主要表現(xiàn)的便秘病人漏診，因此建議在未來的羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)該考慮這些方面。
鑒于Rome II標(biāo)準(zhǔn)的局限性和兒童功能性便秘規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)制定的迫切需要，2006年5月20～25日美國消化疾病周(DDW-2006)在洛杉磯國際會議中心召開，會議上功能性胃腸病專家小組對兒童功能性便秘的Rome II標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，發(fā)布了最新修訂的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，建立2個(gè)兒科分類(G和H)，分別建立了新生兒/嬰幼兒和兒童/青少年功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。羅馬III標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)羅馬II標(biāo)準(zhǔn)頒布后神經(jīng)胃腸病學(xué)領(lǐng)域研究的最新進(jìn)展以及臨床應(yīng)用后的反饋結(jié)果指定的，對羅馬II標(biāo)準(zhǔn)作了較大的修改，具體表現(xiàn)在：①根據(jù)發(fā)病年齡對兒童功能性便秘進(jìn)行分類，即新生兒/幼兒(G類)和兒童/青少年(H類)，強(qiáng)調(diào)了生理生長發(fā)育對兒童功能性便秘診斷的作用，反映不同年齡小兒胃腸功能發(fā)育差異;②診斷時(shí)間的變動(dòng)：新生兒/幼兒便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定必須達(dá)1個(gè)月，兒童/青少年便秘則持續(xù)2個(gè)月以上，癥狀每周至少1次。此種差異進(jìn)一步反映不同年齡小兒胃腸功能發(fā)育差異。③強(qiáng)調(diào)了便失禁和糞便潴留對便秘診斷的作用，并加入肛門指診結(jié)果。④反映了便秘病因研究的最新進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)了胃腸功能和動(dòng)力、感知、中樞神經(jīng)(CNS) ,腦腸軸及腸神經(jīng)(ENS)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系，具體表現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)中加入排便疼痛，憋便等方面的內(nèi)容。
兒童功能性便秘羅馬III標(biāo)準(zhǔn)是在羅馬II標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上形成的兒童功能性便秘規(guī)范化診斷的另一個(gè)國際化標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)志著兒童功能性便秘規(guī)范化診斷研究趨于成熟。
3. 國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)與國外標(biāo)準(zhǔn)
雖然國外兒童功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究已基本達(dá)到了規(guī)范化的程度，但在國內(nèi)此方面的研究尚處于起步階段，總體落后。對于便秘的診斷還停留在一般的排便時(shí)間長，大便干燥等粗淺的認(rèn)識上，缺乏普遍認(rèn)可的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，在便秘的診斷上仍需借鑒國外兒童的標(biāo)準(zhǔn)，但是由于飲食，文化以及種族地域等諸多方面的影響，國外的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)未必一定適合我國兒童，比如在羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中提到的便失禁和大塊糞便阻塞廁所的表現(xiàn)，在我們?nèi)粘５膶?shí)踐中并不多見，我們看到的便失禁大多發(fā)生在長期便秘以后的兒童，臨床上便秘兒童確有糞便干硬的常見表現(xiàn)，但大到阻塞廁所的情況也幾乎未見，可見，國內(nèi)外兒童的排便模式可能并不相同，國外的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)未必一定適合我國兒童。因此有必要對我國兒童的排便模式進(jìn)行調(diào)查，制定適合我國兒童的便秘標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范兒童功能性便秘的診斷，才能與國際接軌。
在此種背景下，張樹成等在流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上，首次在國內(nèi)提出兒童便秘的癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 排便次數(shù)<3次/周;(2) 大便干硬成團(tuán)塊狀;(3) 排便費(fèi)力;(4)需要瀉藥協(xié)助排便。具備上述的4個(gè)診斷標(biāo)尺中2條者，癥狀持續(xù)至少2月即可診斷便秘。并以國際通用的羅馬II標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，結(jié)合診斷試驗(yàn)研究方法，對擬定標(biāo)準(zhǔn)的特異度[d/(b+d)]，靈敏度[a/(a+c)]和準(zhǔn)確度[a+d/(a+b+c+d)]進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果證實(shí)對于兒童便秘的診斷具有較高的準(zhǔn)確率。我國兒童便秘的癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究除了可以解決橫向比較，資源浪費(fèi)，避免重復(fù)研究的問題以外，在臨床工作中還具有一定的現(xiàn)實(shí)意義，在檢查儀器和檢查手段比較單一的基層醫(yī)院，醫(yī)生大多單純依靠癥狀進(jìn)行診斷，此標(biāo)準(zhǔn)的確立可以為這些醫(yī)院對兒童便秘提供初步的印象診斷，及時(shí)采取針對的治療措施或及時(shí)建議患者到上級醫(yī)院全面檢查，以免延誤診斷。當(dāng)然，我們也看到標(biāo)準(zhǔn)本身也同時(shí)具有毋庸置疑的缺點(diǎn)和不足，比如，此標(biāo)準(zhǔn)中缺乏客觀查體和物理檢查的內(nèi)容，因此只能用于印象診斷，不能用來確診，臨床應(yīng)用時(shí)需結(jié)合鋇灌腸，排便造影，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)，括約肌肌電圖等客觀檢查來達(dá)到病因診斷的目的。而且在流行病學(xué)調(diào)查中，癥狀描述的采集過程也可能存在誤差，導(dǎo)致診斷標(biāo)尺確立錯(cuò)誤，因此，該標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性和有效性尚需進(jìn)一步的研究探討。