對11例實(shí)施不同手術(shù)的胸主動脈瘤患者給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備和科學(xué)的術(shù)中護(hù)理。 結(jié)果11例中1例因術(shù)后滲血不止死亡，其余手術(shù)均取得滿意效果。胸主動脈瘤手術(shù)復(fù)雜，危險(xiǎn)性高，術(shù)前充分的心理和物質(zhì)準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，術(shù)中的醫(yī)護(hù)默契配合是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。
胸主動脈瘤是一類病情兇險(xiǎn)、病死率很高的疾病，其發(fā)生率每年每10萬人中約有5.9個病例，隨著人的壽命延長和診斷技術(shù)的發(fā)展還有上升的趨勢[1]。胸主動脈瘤切除和人工血管移植已成為常規(guī)技術(shù)，我院2003年3月至2005年6月開展胸主動脈瘤手術(shù)11例，除1例因術(shù)后持續(xù)滲血死亡外，其余均取得滿意效果，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料本組11例患者中，男9例、女2例，年齡最大75歲，最小27歲，平均53.0歲。均經(jīng)彩色多普勒超聲心動圖和CT確診。11例中診斷DeBakey I型夾層動脈瘤7例，其中并存主動脈瓣關(guān)閉不全2例，DeBakey Ⅱ型夾層動脈瘤1例，主動脈弓動脈瘤1例，升主動脈瘤合并主動脈瓣畸形2例。行動脈瘤切除，人造血管移植術(shù)1例，Wheat手術(shù)2例，次全弓置換術(shù)2例，半弓置換術(shù)3例，Bentall手術(shù)2例;Bentall手術(shù)同期次全弓置換1例。體外循環(huán)人工心肺機(jī)總轉(zhuǎn)流時間111~420 min，平均193.0 min;阻斷升主動脈時間53~154 min，平均82.0 min。
1.2 手術(shù)方法①動脈瘤切除，人造血管移植術(shù)。②Wheat手術(shù)。升主動脈瘤切除，主動脈瓣置換，升主動脈置換。③次全弓置換術(shù)。切除病變主動脈弓，保留與3支頭臂動脈相連部分主動脈壁，人造血管置換全弓，并在人造血管上部與頭臂動脈3個開口的相對應(yīng)處作橢圓形切口，將含3個分支的弓部主動脈壁吻合于人造血管上。④半弓置換術(shù)。切除病變的右半弓，將含3個分支的弓部主動脈直接吻合于人造血管上。⑤Bentall手術(shù)。切除病變的升主動脈、主動脈瓣，帶瓣人造血管替換升主動脈及主動脈瓣并做左、右冠狀動脈移植術(shù)。
1.3 結(jié)果11例中1例因術(shù)后重復(fù)多處滲血不止死亡，其余手術(shù)均取得滿意效果，門診隨訪所有患者均生存良好，僅需要服用降壓藥，部分患者服用抗凝藥。
2 護(hù)理配合
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理:由于強(qiáng)烈、持久的心理應(yīng)激反應(yīng)如焦慮、緊張等，引起神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)紊亂，使呼吸、心跳過快、血壓升高[2]，可導(dǎo)致胸主動脈瘤瘤體破裂，失去手術(shù)機(jī)會，故術(shù)前心理護(hù)理顯得尤為重要，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前到病房訪視患者，向患者說明手術(shù)室良好的環(huán)境，手術(shù)醫(yī)生高超的技術(shù)，儀器設(shè)備的精良可靠，以往手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)，消除患者緊張、恐懼心理，以穩(wěn)定情緒接受手術(shù)。
2.1.2 器械物品準(zhǔn)備
除準(zhǔn)備常規(guī)的心臟外科器械外，還需準(zhǔn)備股動脈插管、股靜脈插管、人造血管、滌綸補(bǔ)片、毛氈片、止血紗布、蛋白膠、各種型號血管縫合線、除顫器、起搏導(dǎo)線、起搏器、變溫毯、無菌冰屑等。
2.1.3 手術(shù)體位
手術(shù)常采用仰臥位正中切口，若為Ⅲ型夾層動脈瘤患者則取右側(cè)臥位(上半身90°，下半身即骨盆水平45°，以便行左股動脈插管)，行左后外側(cè)切口。
2.2 術(shù)中配合
2.2.1 巡回護(hù)士配合
?、俳㈧o脈通道。穿刺時避開手術(shù)側(cè)的下肢，選擇可靠的上肢靜脈，用粗套管針穿刺，建立外周靜脈通路1~2條，并行頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓，協(xié)助麻醉師操作，如有創(chuàng)動脈監(jiān)測等。
?、诹糁脤?dǎo)尿。尿量、尿色可直接反映腎臟灌注和損害情況，為準(zhǔn)確記錄尿量，尿管連接精密尿袋，放在易于觀察的地方，分別記錄體外循環(huán)前后和體外循環(huán)期間尿量。
③根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備藥品。股動脈或主動脈插管前，及時配制肝素，肝素用量為3 mg/kg體重;股動脈或主動脈插管撤離前，及時使用魚精蛋白中和肝素，用量為肝素的1.5倍。為避免出血或滲血，術(shù)中、術(shù)后按需要輸入止血藥及成分血，如新鮮血漿、血小板及促凝血制品等。
?、芨鶕?jù)手術(shù)進(jìn)程，及時調(diào)節(jié)室溫，使用變溫毯進(jìn)行體表降溫或復(fù)溫。為減少腦組織的耗氧量，提高腦組織對缺氧的耐受性，深低溫停循環(huán)期間給患者戴冰帽，以降低腦細(xì)胞能量代謝，減輕腦水腫，抑制腦細(xì)胞的損害.
2.2.2 器械護(hù)士配合
本組病例中除1例因術(shù)前診斷為降主動脈夾層動脈瘤手術(shù)采用左后外側(cè)切口外，其余均采用胸骨正中切口。
?、俪Ｒ?guī)進(jìn)胸，建立體外循環(huán)，用組織剪、心臟鑷暴露分離瘤體，用15號手術(shù)刀片、組織剪切開瘤體，清除瘤壁機(jī)化血塊、切除贅生物、損傷的內(nèi)膜。停搏液裝置用“Y”型接頭及2根引流管分別連接冠狀動脈灌注管(左右管)，再次從冠狀動脈灌注冷停跳液。
?、谛腥嗽煅芤浦残g(shù)。根據(jù)主動脈口徑選擇型號相當(dāng)?shù)娜嗽煅?，運(yùn)用“三明治”技術(shù)作遠(yuǎn)端吻合，即將預(yù)先備好的寬約0.8 cm的毛氈條2條，分別襯在主動脈內(nèi)膜和外膜，將主動脈切緣夾在2毛氈條之間，再用30 prolene線連續(xù)褥式縫合固定，以加固切緣。然后用20 prolene線連續(xù)縫合人造血管和主動脈切緣。遠(yuǎn)端主動脈吻合結(jié)束后，排出主動脈與人造血管內(nèi)的氣體，夾閉人造血管近段，在人造血管側(cè)壁插管連接體外循環(huán)動脈端的接管，恢復(fù)正常體外循環(huán)后，再行近端主動脈的吻合。修剪外膜，將其包裹在人造血管外面。如行Wheat手術(shù)，另備瓣膜、換瓣器械及縫線。
?、坌写稳脫Q術(shù)，則同時行分支血管吻合，另備小阻斷鉗3把。遞小阻斷鉗或球囊阻斷弓上3個動脈分支，遞大阻斷鉗阻斷降主動脈，深低溫、停循環(huán)。用“三明治”技術(shù)處理主動脈近端、遠(yuǎn)端及保留的弓部主動脈壁，先遞20 prolene線連續(xù)縫合遠(yuǎn)端人造血管與降主動脈，后遞20 prolene線將含3個分支的弓部主動脈壁和人造血管上部吻合，弓部血管吻合后，遞阻斷鉗鉗夾人造血管的近心端，開放降主動脈及3個分支血管，再吻合近端。
④行帶瓣人造血管置換術(shù)(Bentall手術(shù))，另備帶瓣人造血管(配有微型電烙器)。切開升主動脈，處理夾層動脈瘤，切下病變主動脈瓣，測量瓣環(huán)大小，選擇相應(yīng)的帶瓣人造血管，先行主動脈瓣替換，主動脈瓣替換使用間斷褥式縫合或連續(xù)縫合，后在人造血管的冠狀動脈相應(yīng)位置用特制的電烙器燙2個大小合適的小孔，用40 prolene線與冠狀動脈口吻合，最后用“三明治”技術(shù)做遠(yuǎn)端吻合。
?、莨縿用}瘤手術(shù)，為防止腦和重要臟器發(fā)生缺血缺氧性損害，常采用深低溫停循環(huán)法，為延長停循環(huán)的安全時限，用2根14 F氣囊導(dǎo)尿管插于左右頸總動脈內(nèi)，用氧合血做腦的順行灌注，也可做上腔靜脈的逆行灌注，可取得腦保護(hù)的良好效果，故應(yīng)另備氣囊導(dǎo)尿管，將灌注管氣囊內(nèi)注水，在灌注同時可控制遠(yuǎn)端反流血液。
⑥器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況，及時提供手術(shù)所需用品，手術(shù)快結(jié)束進(jìn)行復(fù)溫時備好溫鹽水、除顫器，心臟復(fù)跳后及時遞止血紗布、生物蛋白膠和30或40 prolene線進(jìn)行吻合口止血。拔管后股動脈用50 prolene線修補(bǔ)。置心包、縱隔引流管，常規(guī)關(guān)腹股溝切口和胸正中切口。
3 討論
胸主動脈瘤手術(shù)方法多種，手術(shù)難度大，配合工作復(fù)雜，要取得手術(shù)的成功，不但要做好充分的思想和物質(zhì)準(zhǔn)備，還要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)理論知識，過硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)，嫻熟的操作技術(shù)。夾層分離累及冠狀動脈開口致其通而不暢或冠狀動脈口內(nèi)有陳舊血栓，清除后仍欠通暢，應(yīng)考慮施行冠狀動脈與主動脈之間的搭橋術(shù)，所以應(yīng)準(zhǔn)備好搭橋器械和用品。如行全弓置換，則另備帶分支血管的人造血管，將分支血管和人造血管上的血管分支做端端吻合。魚精蛋白是一種異性蛋白且有抗原性，體外循環(huán)后它所引起的不良反應(yīng)十分嚴(yán)重，?？晌＜吧?。巡回護(hù)士推注時宜緩慢，并密切觀察血壓和心電圖的變化。給藥后觀察5 min以上再拔除主動脈插管撤機(jī)較安全[4]。一旦發(fā)生異常變化，立即匯報(bào)醫(yī)生給予相應(yīng)處理，甚至準(zhǔn)備再次行體外循環(huán)。為防止腦氣栓的發(fā)生，在血管吻合結(jié)束打結(jié)前或深低溫停循環(huán)手術(shù)在開放循環(huán)時，手術(shù)臺取頭低位。如術(shù)中停止頭臂供血時間過長或發(fā)生腦氣栓可致腦損害，故巡回護(hù)士隨時注意觀察瞳孔的變化。器械護(hù)士熟練掌握手術(shù)步驟，仔細(xì)檢查術(shù)中所有的器械物品，選擇可靠的主動脈阻斷鉗，優(yōu)質(zhì)的縫合針線，用帶螺紋的人造血管時，應(yīng)取其伸展的長度[4]，防止因人造血管過長而成角影響血流。肛溫15~20℃時，安全停循環(huán)的時間為45~60 min[5]，即使進(jìn)行腦灌注安全時限也稍有延長。所以，器械傳遞時應(yīng)做到正確無誤，速度要快，避免因配合不當(dāng)而延長手術(shù)時間。