胸主動(dòng)脈瘤和胸-腹主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈瘤都 一樣，由于自然經(jīng)過(guò)險(xiǎn)惡，手術(shù)療效良好，故一經(jīng)診斷，在無(wú)全身其他器官的手術(shù)禁忌證時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。但應(yīng)注意其合并的各種伴隨病變?nèi)绨楣谛牟?、瓣膜病、頭頸動(dòng)脈阻塞病變，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)處理，以取得更為良好的手術(shù)效果。過(guò)去采用的金屬絲包纏、纖維材料包裹或加固和主動(dòng)脈瘤內(nèi)修補(bǔ)術(shù)，除 個(gè)別病例外，幾乎已被放棄，而為動(dòng)脈瘤切除主動(dòng)脈壁縫合、直接再吻合或人工血管移植所替代，這已是現(xiàn)代主動(dòng)脈瘤外科治療的準(zhǔn)則。
(一)外科治療
1、升主動(dòng)脈瘤
(1)升主動(dòng)脈瘤呈袋狀者，可在常溫循環(huán)下，勿需阻斷升主動(dòng)脈，在分離后用主動(dòng)脈鉗鉗閉瘤頸，沿鉗外側(cè)切下全部主動(dòng)脈瘤壁，用 2/0 或 3/0 Prolene 線連續(xù)縫合后，去掉主動(dòng)脈鉗，用熱鹽水紗布輕壓縫合針眼的滲血即可止血而完成手術(shù)。
(2)升主動(dòng)脈棱形動(dòng)脈瘤 此一形狀的主動(dòng)脈瘤須切除并行端-端再吻合并進(jìn)行人工血管替換，故需在體外循環(huán)、中低溫(28℃)心停搏并進(jìn)行順行或逆行冷灌注保護(hù)心肌的條件下進(jìn)行。切 除后可直接將主動(dòng)脈壁兩斷端，用 2/0 或 3/0 Prolene 線進(jìn)行端-端連續(xù)吻合，或行人工血管替換術(shù)。
(3)主動(dòng)脈根動(dòng)脈瘤 參閱馬凡綜合征的主動(dòng)脈瘤治療部分
2. 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤
主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤當(dāng)前多見的原因是夾層動(dòng)脈瘤，即 DeBakey Ⅰ、Ⅱ型動(dòng)脈瘤，對(duì)此在第二節(jié)中有論述。其他類型的主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤，當(dāng)前一般均采用深低溫停循環(huán)下進(jìn)行切除，并進(jìn)行人工血管替換，將右無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈的三個(gè)開口連片袖狀切下，移植于人工血管上，人工血管兩端行端-端吻合。在深低溫停循環(huán)下同時(shí)進(jìn)行腦灌注，進(jìn)行主動(dòng)脈弓替換與再建手術(shù)， 明顯降低了手術(shù)死亡率，并防止了腦氣栓或碎片栓塞的危險(xiǎn)。Crawford提出的內(nèi)套吻合法，縮短了手術(shù)時(shí)間。Lemole提倡用腔內(nèi)套管結(jié)扎吻合法可能是一種有前途的主動(dòng)脈弓重建方法。
3.降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤
動(dòng)脈硬化性降主動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤的外科治療，由于需要阻斷降主動(dòng)脈的近心端并可能切除較長(zhǎng)的一段降主動(dòng)脈，結(jié)扎在切除段內(nèi)的肋間動(dòng)脈，因而存在心臟左 室負(fù)荷過(guò)大，脊髓及腎功能損傷的并發(fā)癥。這是降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤外科手術(shù)中至今尚未完全解決的問(wèn)題。曾采用過(guò)許多方法如低溫下阻斷，阻斷前近心、遠(yuǎn)心端先行搭橋分流，外分流，左心轉(zhuǎn)流術(shù)等方法。還有保留肋間動(dòng)脈并將其再移置于替換的人工血管上的方法，以及改進(jìn)吻合方法縮短阻斷時(shí)間等。但至今尚未完全消除脊髓損 傷，只是降低了其發(fā)生率。Bahnson 等許多作者選用左心轉(zhuǎn)流術(shù)，孫衍慶等也選用左心轉(zhuǎn)流術(shù)。Crawford提出內(nèi)封式吻合法，用藥物適當(dāng)降壓，減輕左心負(fù)荷，進(jìn)行動(dòng)脈瘤切除法，并主張勿需附加前述保護(hù)措施，并取得了同樣或更好的效果以后，即是創(chuàng)始左心分流術(shù)的 DeBakey 等也認(rèn)為采用附加保護(hù)措施和 Crawford 提出的不附加保護(hù)措施方法比較，前者脊髓缺血損傷發(fā)生率為 2.3%(9/383)，而后者則為2.5%(3/117)，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。但是至今并未取得一致的意見。
4.胸-腹主動(dòng)脈瘤和侵犯腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的腹-胸以及腹主動(dòng)脈瘤
此前二類型的主動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療是一個(gè)特殊問(wèn)題，對(duì)心血管外科醫(yī)師也是一個(gè)極端困難而復(fù)雜的問(wèn)題。前者需要切除與替換很長(zhǎng)一段降主動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈， 并且常常需轉(zhuǎn)移肋間與內(nèi)臟動(dòng)脈，后者雖然動(dòng)脈瘤主要位于腹部，但常常要同時(shí)顯露胸腔的降主動(dòng)脈，而且也必須轉(zhuǎn)移內(nèi)臟血管。近些年來(lái)由于麻醉、藥物處理、輸血方式等的進(jìn)步，特別是 Crawfod 對(duì)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)——內(nèi)封式吻合和袖片肋間動(dòng)脈和(或) 內(nèi)臟動(dòng)脈的移植法后已取得明顯進(jìn)展。1980 年 Crawfod 與 Schuessler 報(bào)告20 年中的 138 例，手術(shù)生存率已達(dá) 90% 以上。此外，此類病人所以復(fù)雜還因?yàn)椴∪四挲g多在 60 歲以上，合并心臟病、高血壓、腦血管病、慢性阻塞性肺疾患以及肝、腎、膽等臟器的疾病等等。在國(guó)外以動(dòng)脈硬化為多見，在國(guó)內(nèi)則中層囊性壞死及退行性變者居多，自然預(yù)后險(xiǎn)惡，手術(shù)是唯一的治療手段，手術(shù)是常溫下進(jìn)行的。
(二)介入治療
胸主動(dòng)脈瘤的介入治療是近年來(lái)動(dòng)脈瘤治療的一大進(jìn)展，特別是對(duì)一些高齡患者或不適宜手術(shù)治療的患者提供了一種新的治療方法。
1983年Dotter和Cragg報(bào)道了血管內(nèi)支架植入技術(shù)，1991年P(guān)arodi將覆膜支架用于臨床治療腹主動(dòng)脈。1994年P(guān)ake首次報(bào) 道了將自膨型“Z”形覆膜支架用于胸主動(dòng)脈瘤的治療，共治療13例胸主動(dòng)脈瘤，病因包括動(dòng)脈硬化，假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤。12名患者瘤體全部血栓化，1 名部分血栓化，兩名有內(nèi)瘺。夾層動(dòng)脈瘤患者因弓部假腔持續(xù)擴(kuò)大，于四個(gè)月后手術(shù)治療。1999年Dake MP 治療19例急性?shī)A層動(dòng)脈瘤，4例Stanford A型夾層(破口在降主動(dòng)脈，逆撕至升主動(dòng)脈)和15例Stanford B型夾層，15例患者假腔全部血栓化，4例假腔部分血栓化，3例在30天內(nèi)死亡(15.7%)。兩例死于遠(yuǎn)端假腔破裂，一例死于敗血癥。
覆膜支架介入治療主動(dòng)脈瘤的適應(yīng)征：真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤和Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤(破口位于降主動(dòng)脈，夾層逆撕至升主)。介入治療的條件是：動(dòng)脈瘤兩端的要有瘤頸(其直徑應(yīng)與兩端正常的動(dòng)脈管徑相當(dāng))，且要足夠長(zhǎng)，一般要1.5-2.0cm長(zhǎng)，以利于支架錨定。動(dòng)脈瘤本身不能過(guò)度迂曲。介入治療的通路多采用股動(dòng)脈，股動(dòng)脈不能過(guò)于迂曲、狹窄，否則易造成動(dòng)脈的損傷。如股動(dòng)脈不能使用，則可通過(guò)髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈放置。可通過(guò)開腹或大麥?zhǔn)锨锌诒┞陡怪鲃?dòng)脈。沒有適當(dāng)?shù)牧鲱i，動(dòng)脈瘤過(guò)度迂曲，累及重要的分支血管不適宜支架植 入。
治療效果：覆膜支架治療動(dòng)脈瘤的早期死亡率約為10%。主要原因有瘤體破裂和多臟器衰竭。瘤體破裂的原因有兩個(gè)：一是支架釋放時(shí)導(dǎo)管頭或支架尖端刺破瘤體所致;二是瘤體封閉不嚴(yán)，有內(nèi)漏存在，瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大所致。由于選擇覆膜支架患者中，有很大一部分為高齡患者或合并手術(shù)危險(xiǎn)因素，因此術(shù)后易出現(xiàn)多 臟器功能不全，甚至衰竭。目前，覆膜支架治療主動(dòng)脈瘤的臨床療效已證明其是一種簡(jiǎn)單、快捷、有效、創(chuàng)傷小、患者所受的痛苦小、并發(fā)癥少、康復(fù)快的治療方法。這一方法可在一定程度替代手術(shù)治療。
主動(dòng)脈瘤的治療效果
胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療較非手術(shù)為佳，顧愷時(shí)等報(bào)告 79 例手術(shù)的手術(shù)死亡率為 20%，1985 年的報(bào)告總的死亡率為 14.3% ，范迪鈞根據(jù)我國(guó)3個(gè)單位在 50-70 年代治療胸主動(dòng)脈瘤的優(yōu)良率僅為 59.3%，80 年代上升至 77.1%。另?yè)?jù)我國(guó)三個(gè)單位統(tǒng)計(jì)在 50-70 年代治療胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡率為 28.6%，作者報(bào)告 1982-1995 年收治手術(shù)的胸主動(dòng)脈瘤 186 例，總的手術(shù)死亡率為 10. 22%。當(dāng)然這些數(shù)字是綜合性的，主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤部位不同，性質(zhì)不同，其手術(shù)死亡率亦不同，主動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤手術(shù)效果在第三節(jié)中論述，主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離癥在第二節(jié)中討論。
主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的療效在國(guó)外已取得驚人的成績(jī)，采取深低溫停循環(huán)的基本方法，采用膨體人血管(Gor-Tex) 或用白蛋白或血漿預(yù)凝的新方法，加上縫合方法的改進(jìn)，Crawford 和 Vaccaro取得了 20 例主動(dòng)脈弓部瘤手術(shù)中 19例生存的成績(jī)。Yuichi Ueda、Shigehito Miki 等采取深低溫停循環(huán)同時(shí)逆行腦灌注的方法8 例中無(wú)死亡。降主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的療效也有明顯增高，DeBakey 和McColl um 1980 年報(bào)告平均年齡為 62 歲的 500 例降主動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療，其中 71% 為梭形或袋形降主動(dòng)脈瘤，29% 為夾層動(dòng)脈瘤，89% 為動(dòng)脈硬化性，約60% 有高血壓病，30% 合并冠心病。500 例中在 1970 年前的手術(shù)死亡率為 18.5%;1970 年以后采用 Crawford 技術(shù) 117 例手術(shù)死亡率下降至 9.4%，長(zhǎng)期隨訪效果與非手術(shù)比較生存率大為提高，生活質(zhì)量也更滿意。1981年 Crawford 等報(bào)告他們最后的 112 例病人中手術(shù)死亡率為 9%，5 年實(shí)際生存率為 58%。胸-腹主動(dòng)脈瘤和腹主動(dòng)脈侵及腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的外科治療效果，近年來(lái)也令人鼓舞，Crawford 與 Schuessler1980 年報(bào)告的 138 例病人手術(shù)死亡率降低至 9% ，脊髓缺血截癱的發(fā)生率下降至 8.69%。遠(yuǎn)期隨訪 3 年生存率前者為 70% 與 64%，后者則分別為 70% 與 60%。盡管脊髓缺血損傷——截癱的并發(fā)癥帶來(lái)了甚為不佳的生活質(zhì)量，但從總體上看，特別是長(zhǎng)遠(yuǎn)效果看，手術(shù)治療仍是有價(jià)值的治療。